中国PBM模式 路在何方?
2020-01-19 00:10 文章来自:中国医疗保险 收藏(0) 阅读(776) 评论(0)

如何理解PBM?

PBM全称为药品福利管理(pharmacy benefit management,PBM),主要是由第三方管理组织通过协调药品企业、医院、药店、保险公司、参保人等多方关系,实现药品费用增长控制和医疗服务质量管理。可以理解为是针对医保费用控制和医保基金管理提供的一种专业化第三方服务。其主要服务内容包括:药品采购、药品目录管理、处方集管理、处方审核、药品流通、健康管理等。

PBM诞生于上世纪60年代末的美国,最初主要被应用于控制医疗费用支出。经过了近半个世纪的发展,其商业模式已较为成熟且控费成效显著。随着我国医保控费压力持续增大,PBM模式对于我国的医保基金管理具有重要的参考价值。

PBM在中国的探索实践

2009年,恰逢新一轮医改启动,国新健康看中PBM在医保控费方面的巨大价值及在美国的成功先例,与当时美国最大的PBM业务公司ESI集团合作将PBM概念引入国内市场。此后,多家企业纷纷参与到PBM业务的探索实践中,主要通过与药企、医疗机构、保险机构合作,在医药流通、药品零售、慢病用药管理等方面开展布局。但总体来看,国内PBM业务还处于发展初期,业务模式尚未清晰,国内医药服务市场和制度环境也与美国存在较大差异,因此不能完全照搬照抄国外的PBM模式。

1.我国的医药分开目前还处于起步阶段。事实上,要应用PBM,首先要实现医药分开。美国医生主要通过提供医疗服务获取收入,药品收益与医生和医院无关,医药分开较为彻底。PBM机构可以通过审核处方行为,对不合理处方提出修改和替换方案,实现药品费用支出合理化,这是PBM得以应用的基础。但在我国,医疗机构、医生和药品收入的利益关系较为复杂,美国的PBM模式在中国较难有实质性的推进。

2.我国医保医疗信息化和互联互通水平较低。PBM在医保控费方面以处方信息的互联互通为前提,在慢病管理方面也是基于长期累积的患者用药数据来对其药物使用行为和效果进行监测并提供预防性服务。目前我国医保与医疗信息化建设行政分割、地域分割,部门间、医疗机构间信息互联互通水平较低,也没有形成统一的信息数据标准和互联互通机制。难以为PBM的实施需要的大量标准化数据信息和医保与医疗信息化系统提供有效支撑。

3.我国医保制度以国家基本医疗保险为主。美国是商业医疗保险体制最具代表性的国家,其将商业保险作为国家医药卫生体制的主体,医药服务市场化程度较高。但我国则以政府主导的国家基本医疗保险为主,目前已基本实现全民医保,由医保作为主要支付方代表参保人向医疗机构购买服务。相对于基本医疗保险,商业保险是我国多层次医疗保障体系中的补充,起步较晚且市场份额占比较小,不占主导地位。

中国药品管理PBM模式的发展方向

PBM作为美国医药制度下的产物,不能够完全适应于我国的实际情况,照搬美国的PBM模式显然行不通。因此,如何探索出适合中国国情的本土化PBM发展模式成为了行业内共同关注的问题。近来,业内个别观点否定了目前国内主要的几种PBM探索模式,认为“中国的土壤长不出正宗的PBM”,并将中国的法律制度不允许明面药店折扣的存在作为理由之一,这些看法显然有失偏颇:

其一,PBM模式作为众多医保精细化管理模式的一种,它孕育于美国医改的大背景下,与其它HMO等管理式医疗模式一样,它的“初心”是在美国医保体系中进行药品费用控制、提高医疗保险费用使用绩效的一种解决方案,只是在实践中对降低药品价格起到了非常好的作用,进而形成了一个新的产业,而不是为了赚取药品回扣为目的而设计的一款保险产品或赢利模式,切不可本末倒置。

其二,它山之石可以攻玉,我们需要积极吸取各个的国家医改经验和教训,同时结合中国的独特国情,勇于探索和改革创新,切不可“因噎废食”。“术”之运用贵乎一心,核心还是操作项目的“人”,就像我们开车撞了墙,不应该首先去埋怨车不好,而是应该首先检讨我们的驾驶技术是否过关,路线规划是否合理,否则再好的经也容易念歪。

其三,中国PBM的发展环境正在逐步向好。在推进医药分开方面,近期国家重点推进的“4+7”药品集中带量采购、医保支付方式改革、处方外流与药品零售信息共享、医务人员薪酬体系改革等重要举措,在政策层面就破除以药养医,实现医药分开方面做出了实质性的推进。此外,“互联网+医疗健康”、医保信息化和标准化建设、医疗机构信息化建设和互联互通标准化成熟度测评等工作,也正在稳步推进中。这些都为未来开展PBM业务创造了良好的环境。

基于对PBM模式本土化探索的认识和判断,我们认为:

与医保协作的处方外配是推进本土化PBM的有效切入点。

目前来看,由于医保是国内医疗服务市场最大的支付方,开展基于医保基金支付的处方外配服务是目前较为适合的切入点,也能够确保药品支付端的最终支付。

处方外配的简要流程为:参保人在定点医疗机构就医后,持医师开具的处方在定点零售药店购药,或由医药商业机构为患者提供药品配送上门服务。在这个看似简单的流程背后,需要PBM机构提供专业化的处方数据实时审核、处方配送、平台结算、药品追溯和客户服务等,通过患者取药验证过程,形成完整的处方外配服务闭环。在此过程中需要完成两项核心工作:

1.零售药店的交易风险管控。借助强大的医保医药知识库体系和高速智能审核引擎对涉及药店交易的医保支付规则进行审核,协助医保方有效管控在零售药店发生交易的风险。

2.药品的风险管控。一方面联通医院端进行合理用药审核,另一方面切入药品流通供应端,实现进销存药品追溯。

此举能够有效防止处方外流后可能存在的药品交易和管理风险,维护医保基金的安全运行,提升基金使用效率。之后可以通过彻底打开处方外配服务模式,为本土化的PBM发展打下基础。

从公平公正的第三方角度推进,有利于PBM的可持续发展。

PBM本身是一种第三方服务,由专业化的第三方机构以独立身份参与到处方外配运营以及未来的PBM业务中,有利于实现业务的长期可持续发展。一方面第三方机构便于通过多方联动和资源整合,配合医保面向不同商保公司和药品流通企业进行协调,也能够有效解决处方外配服务环节中的信息不对称、处方调配专业性不强等问题;另一方面也有利于实现医药服务商和药品企业等各利益相关方间的公平合理竞争。

国新健康作为健康保障领域专业化的第三方服务机构,自2009年率先引入PBM模式后,将PBM的精细化管理思想和方法应用于开展医保智能控费和基金结算管理,业务覆盖全国160个统筹区,同时在温州落地实施了基于医保委托支付的采购服务及基于慢病等人群的处方外配服务,开拓了基层医疗机构慢病管理与医保协作创新,其核心优势在于:完善的知识库和规则体系、完整的药械追溯链条和招采业务积累、先进的大数据分析技术和独立的第三方身份。这些都是国新健康基于PBM业务模式在国内开展的重要实践。

我们欣喜的看到,除国新健康外,还有众多包括医疗信息化企业、药品流通零售企业在内的不同类型机构都从不同角度切入,进行PBM模式的探索实践,并取得了积极进展。

不可否认,中国的PBM发展道路上还存在诸多困难和挑战,但就此持消极论调,向PBM在中国的发展“泼冷水”,甚至挟尊己鄙人之见并不可取。只有通过扎实理论研究、理清业务思路、推进业务实践,在行业内本着开放包容、互相学习的心态不断创新拓展,才能够共同推动国内医药服务市场的良性发展,探索出一种具有良好经济效益和社会效益的药品福利管理模式,从而实现为广大患者谋福利、为健康服务谋保障。

作者:国新健康研究院   田雨


附:光大证券研究所PBM模式图