据了解, 早在2014 年4 月,厦门人社局与平安合作搭建的”智慧医保信息管理平台”就已正式启用。截至2017年底已实现716家医疗机构的无缝对接,已防范571 万人次超量取药等违规行为,门诊重点关注药品费用在全市医保定点医疗机构减少7804万元,同比减少10%,线下人工审核准确率达95%以上。2015 年9 月,通过平台中的“重点药品监控(药老鼠模型)”识别异常刷卡骗保人群,共发现298 张医保卡有异常特征,最终重点布控的11 名嫌疑人全部落网,其共计骗取医保基金2996万元。该审核模式在全国上线智慧医保信息管理平台的地市开展,有效地保护了老百姓的“救命钱”。
自2016年起,平安医保科技协助厦门医保持续推进医保支付制度改革,推行定点医疗机构住院医疗费用总额控制下按病种分值结算,将1495个常见病种和按照ICD系统章节分类的24个其他病种纳入医保付费病种。实施后住院医疗费用增速放缓;平均住院日缩短0.7天,降幅8.43%;次均、人均住院费用首现下降;异地就医人次、费用增幅同比下降,参保人利益得到保障。此外,据笔者了解,山东省平安智慧医保系统服务也于2015年8月上线,该系统已应用于全省医保数据审核,并在2016年人社部举办的“智能监控座谈会”上作为典型模式向全国进行推广。
业内人士表示,通过建设信息化系统进行控费,能够对每一例诊疗流程的规范程度,以及处方的合理性进行检查,最大程度上确保费用支出的合理性。另外,由于医保经办机构人力有限,对每一单诊疗流程进行细致的审核时间较长,通过信息化控费是未来的必然趋势,而信息化系统建设需求也正是国内医保控费市场空间所在。(cis)